赵栋医生的科普号

赵栋 邓树才 天津医院脊柱外科胸腰段间盘突出症（Thoracolumbar disc herniation, TLDH）指下胸段（T10）至上腰段（L2）的椎间盘突出压迫脊髓腰膨大、圆锥或高位马尾神经所引发的一系列症状和体征。近年来，随着MRI以及CT诊断技术的发展，TLDH的确诊率得到很大提高，但由于发生率相对较低以及临床表现复杂多变且缺乏特异性，容易误诊或漏诊从而错过最佳治疗时机。此外，尽管近年来关于TLDH手术治疗的文献报道逐渐增多，但由于存在一定的难度和风险，手术入路选择争议颇多[1-7]。本文通过相关文献回顾，对胸腰段间盘突出症的诊断以及手术治疗进展进行总结，以供广大同行参考。1. 发生率文献报道TLDH的发生率从1%到10.4%不等，这种明显的差异部分源于“胸腰段”的非标准化定义。部分学者认为胸腰段包括T10-L2，亦有学者认为应该包括T12-L3或T11-L2[8]。基于特殊的生物力学机制以及脊髓圆锥末端位置的个体差异等特点，目前多数学者认为胸腰段特指T10-L2[9]。尽管普遍观点认为TLDH的发生率相对较低，但随着影像学诊断水平的提高，胸腰段间盘突出症的诊断率明显提高。文献报道有症状的胸腰段间盘突出的患者约占所有脊柱间盘突出的0.15%-4%[10]，约占所有腰椎间盘突出的5%[2]。一般观点认为胸腰段间盘突出发生率低于下腰段间盘突出发生率，高于胸椎间盘突出发生率。2. 解剖学特点从生物力学角度分析，胸腰段（T10-L2）是相对固定不动的胸椎至活动的腰椎的过度，关节面的方向从接近于冠状位变为近似矢状位，矢状位生理曲度由胸椎后凸变为腰椎前凸。T10及其以上胸椎通过肋软骨组成的胸廓增加稳定性，对矢状位、冠状位和轴位的弯曲有较大抵抗力，但T11、12连接浮肋，L1、2则无肋骨，缺少肋椎关节、肋横突关节以及相应的韧带结构，稳定性相对较差。胸腰段位于脊髓向圆锥的移行区，椎管内神经结构包括圆锥上腰髓、圆锥、马尾以及神经根，其解剖在不同节段变化很大。尽管90%的脊髓终止于L1椎体或L1/2间隙，亦有部分脊髓终止于T12椎体下1/3至L3椎体中1/3处。既往文献报道认为脊髓L4、5和S1髓节位于T12椎体水平，脊髓S3-5髓节位于L1椎体之上T12/L1椎间隙水平。脊髓L4-S2髓节组成圆锥尖，脊髓S3-5髓节和尾髓构成圆锥。此外，从圆锥发出的尾端部分为马尾。基于不同部位的神经症状表现，胸腰段间盘突出症状理论上可以分为三部分：圆锥尖综合征，圆锥综合征和马尾综合征[11-13]。然而，这只是教科书关于神经学方面的介绍，由于鞘内复杂的解剖结构以及间盘突出的方向及位置不同，压迫的结构亦不同，使病变在同一节段的不同患者可能表现为完全不同的症状体征。3. 临床表现与诊断3.1. 临床表现由于受到累及的可能是脊髓腰膨大、脊髓圆锥或马尾神经，与下腰段间盘突出症相比，胸腰段间盘突出症表现复杂多样，不具备特异性表现。大部分胸腰段椎间盘突出症起病缓慢，病程较长，逐渐加重。主要表现为背痛和脊髓压迫体征数月或数年进行性加重。临床症状最突出的表现是下肢无力和麻木。到确诊的时候，约70%的患者有脊髓压迫症状，包括运动或感觉异常，有的患者表现为下肢僵硬、不灵活，常诉整个下肢麻木；由于在胸腰段，L5和S1神经根的囊内运动纤维束更靠近间盘，约9%患者表现为下腰段椎间盘突出症的神经根性损害的症状与体征。在确诊时，约31%的患者表现膀胱或括约肌功能障碍。[13]腰膨大有大量的脊髓前角运动细胞，还有脊髓传导束，因而局部压迫既可以表现为上运动神经元损害，也可以同时表现为下运动神经元损害或仅表现为较为广泛的下运动神经元损害，并有不规则的感觉障碍平面及括约肌功能障碍。T10/11及T11/12间盘突出所致的下肢痛常难以定位，表现较为广泛的疼痛。神经体征常表现为下肢的生理反射亢进、病理反射阳性、肌张力增高等脊髓上运动神经元受损症状。T12/L1间盘突出症所导致的疼痛可能与T10/11节段相似，也可表现为大腿前方根性痛。神经体征可以同时出现上运动神经元与下运动神经元损害的表现，即下肢可能有生理反射的减弱，也可能引出病理反射。L1/2与L2/3间盘突出症典型临床表现为大腿前侧、外侧和/或腹股沟痛。神经体征一般为神经根病和/或马尾神经受压表现，查体体现为股四头肌肌力减弱和/或膝腱反射减弱。文献报道，L1/2、L2/3间盘突出症患者直腿抬高试验一般为阴性，而84-94%的患者股神经牵拉试阳性[13]。3.2 诊断学研究近年来，随着MRI以及CT和/或CTM的在临床的普及应用，胸腰段间盘突出症得到越来越多临床医师的关注，但漏诊、误诊、误治现象仍时有发生。彭新生等报道1例胸腰段间盘突出症表现为下腰段间盘突出症状，恰巧该患者合并L4/5间盘突出症，从而导致接诊医师仅处理L4/5间盘而漏诊胸腰段间盘突出[14]。齐强等报道65例胸腰段间盘突出病例，其中1例L1/2间盘突出同时合并L4/5间盘突出[15]。Lyu和Shirado等也有类似报道[16,17]。既往文献报道当临床上存在有以下情况时，应高度怀疑有胸腰段间盘突出症的可能[15]：1）大腿前方、外侧或腹股沟部出现感觉障碍者；2）下肢无力，股四头肌、胫前肌肌力减退者（如垂足）；3）下肢运动或感觉障碍范围广泛、不规则，缺乏根性分布特征者；4）上、下运动神经元损害同时出现，或虽表现为下运动神经元损害，但难以用低位腰椎间盘突出解释者。胸椎腰段间盘突出X片多无特异性表现，CT有助于明确胸腰段骨性解剖结构，特别有助于了解创伤患者骨质和椎管受累情况以及间盘钙化情况。此外，CT可以进一步做脊髓造影检查，CTM可以清楚显示外侧间盘突出、椎管狭窄以及脊髓受压情况。但由于CTM属于有创检查，目前多数临床医师针对此情况首选MRI检查。可以肯定的一点是，胸腰段间盘突出诊断率的提高得益于MRI的普及。矢状位片显示生理曲度和间盘突出信息以及脊髓信号是否有改变；轴位像显示脊髓和神经根受压的范围。但必须铭记一点，胸腰段间盘突出并不等于胸腰段间盘突出症。Wood等报道MRI检查发现无症状的胸椎间盘阳性率高达73%[18]。陈仲强等报道MRI检查证实的胸椎间盘突出高达15%的患者无任何临床症状和体征[9]。因此，高精密度的影像学检查和临床症状的合理评估从而最终得出结论就成为关键。综上所述，对胸腰段间盘突出症的诊断必须需遵循症状、体征、影像学三者相吻合的原则；其中对疾病本身症状、体征的认识最为重要，只有在此基础上，才能选择合理的影像学等辅助检查，从而达到最终确诊目的。4. 治疗4.1. 非手术治疗目前非手术治疗尚无有效办法可以缓解脊髓受压。对于仅表现为轻到中度背痛的患者可以考虑选择非甾体类镇痛消炎药以及理疗等对症治疗。如果保守治疗无效，症状持续进行性加重，建议考虑手术治疗。4.2. 手术治疗4.2.1.手术适应证 1）首诊无症状或症状轻微，观察或保守治疗期间症状迅速加重；（2）保守治疗难以缓解的剧痛；（3）症状反复发作，严重影响生活质量；（4）下肢肌力减退，肌肉出现萎缩；（5）括约肌功能障碍；（5）影像学检查证实椎间盘突出巨大，脊髓压迫明显，虽然症状轻微，也应考虑手术治疗。4.2.2 手术入路及手术方法选择由于胸腰段脊柱的解剖特点，例如椎管狭窄，椎板间隙狭窄，椎板下缘覆盖椎间隙，与下腰段相比胸腰段硬膜囊直径较大以及脊髓末端常终止于L1、L2水平，胸腰段间盘突出手术方案选择完全不同于下腰椎情况。常见手术入路主要包括后路、后外侧入路、前路、前后联合入路以及微创手术；后路包括全椎板切除术、经关节突入路和经椎弓根入路，后外侧入路包括肋横突切除入路和侧方胸腔外入路，前路包括胸腹联合入路、腹膜外入路等。1）、后路椎板切除减压及椎间盘切除术，最早报道见于20世纪30年代。虽然该入路为广大脊柱外科医师所熟悉，但由于术中不可避免地牵拉脊髓，使的脊髓损伤风险异常增大。Arce等报告129例采用此术式的患者，术后28%加重，11%无效，4%死亡[19]。Love等报道17例采用此术式的患者，7例加重，10例无改善[20]。齐强等报道3例采用此术式的患者，2例术后神经症状加重[21]。因此，该术式曾一度被临床医师放弃。基于早期后路椎板切除减压及间盘切除的不理想结果，不少医师对此术式进行改良。Ebrhimazdeh等报道3例L1/2间盘突出患者采用后侧经椎弓根、关节突关节入路切除突出间盘并应用传统的下腰段TLIF技术进行椎间植骨融合获得满意效果[22]。Madert等报道应用TLIF技术治疗胸腰段椎间隙感染，成功率高达90%[23]。Qi等报道15例患者17个胸腰段间盘突出，采用单一后正中入路暴露并切除双侧关节突关节从而建立通道实现胸腰段间盘突出360°减压，13例患者全程随访，12例疗效满意[3]。Yamasaki等报道11例胸椎间盘突出症应用PLIF技术经后路切除间盘并进行椎间植骨融合，术后随访1年，疗效满意，因此认为PLIF技术是胸椎间盘突出症的一种理想选择[24]。尽管后侧经椎弓根或关节突入路对骨质破坏较多，但与椎板切除相比对脊髓干扰较少从而极大降低手术风险。因此，对于胸腰段偏外侧质软突出间盘是一种理想的选择，但对于中央型尤其是伴有钙化的间盘切除仍有一定困难。Lee等报道对于来自硬膜囊腹侧中央的质硬压迫，首先后路椎板切除减压，随后于后正中外侧10-12cm处建立通道，借助于特殊的通道系统，实现360°环形减压，并附上3例患者资料，术中耗时并未明显增长、手术风险显著降低，术后疗效满意[1]。2）、前方入路椎间盘切除术：该术式视野清晰，于脊髓腹侧进行减压，对脊髓的干扰较小，相对安全，主要适用于中央型间盘突出。自从Grafood等于1958年首次报道经胸腔手术成功案例，该术式一度成为胸腰段间盘突出的标准术式。尽管前路经胸或胸腹联合入路可以保证直视下硬膜囊腹侧减压，但术野较深，手术操作耗时，而且必须融合。此外，开胸必然损伤胸腔，切断膈肌以及术后胸腔闭式引流管留置均为疼痛和呼吸系统并发症的根源。3）为了避免经胸入路的缺点，部分学者建议后外侧，一般包括侧方胸腔外入路和经肋骨横突切除入路[25]。这种入路不仅适用于中央型、旁中央型以及外侧型间盘突出，而且适用于多节段减压。Simpson等回顾19例患者21例胸椎间盘突出采用经肋骨横突切除入路[26]，84%的患者疗效优或良好，所有患者较术前下肢运动功能明显改善，无一例患者术后神经症状加重以及无一例明显并发症。Otani等[27]报告（1988年）侧方胸腔外入路手术改善率为78%。1988年Mulier等[28]报告了324例胸椎间盘突出三种术式的比较结果，经胸腔、侧方胸腔外及后路的改善率分别为93%、87%和80%；胸腔并发症发生率分别为7%、5%和0%。这种入路的缺点包括由于骨质切除较多以及椎旁肌剥离所继发的术后疼痛，此外，由于切断相应节段肋神经术后可能继发局部麻木。4）、近年来关于胸腔镜VATS（video-assisted thoracoscopic surgery）和椎间盘镜TMED（Transhthoracic microsendoscopic discectomy）切除胸腰段间盘的文献报道越来越多[4,9-32]。胸腔镜手术不仅可以实现经胸入路的理想视野，而且可以避免经胸手术的缺点。这种入路借助于3-4个管道辅助可以切除突出间盘。为了暴露进入椎管往往需要切掉椎弓根上缘部分。切除椎间盘、准备好植骨槽后可以实现椎间融合。Anand等报道100例患者117例胸椎间盘突出使用胸腔镜手术治疗[30]。末次随访患者满意度高达84%，术后2年随访，所有患者临床成功率应用ODI指标评估高达73%，无一例神经症状加重。Johnsosn等[31]报道16例采用胸腔镜切除椎间盘的病例（12例单节段，3例双节段和1例0PLL累及3个节段），平均年龄52岁（38-78岁），术中彻底减压，术后未见明显并发症。Perez-Crue等[32]报道间盘镜治疗7例患者9例质软外侧或中央型胸椎间盘突出，疗效5例优，1例良好，差1例。无1例转为开放手术，术后无一例出现并发症。综上所述，尽管相对少见，但对于表现为背痛伴大腿前侧、外侧或腹股沟部疼痛而下腰段检查未见明显异常的患者，应高度警惕胸腰段间盘突出的可能。关于胸腰段间盘突出症的手术入路选择，前路、后路、侧方入路各有其优缺点，临床医生除了熟练掌握各种入路适用范围，自身对不同入路的熟悉程度也起着非常重要的作用。参考文献：1. Lee SE, Jahng TA, Chung CK, et al. Circumferential spinal cord decompression through a posterior midline approach with lateral auxiliary ports for lower thoracic compressive myelopathy. Neurosurgery, 2012, 70(2 Suppl Operative):221-229.2. Kim JS, Lee SH, Moon KH, et al. Surgical results of the oblique paraspinal approach in upper lumbar disc herniation and thoracolumbar junction. Neurosurgery, 2009, 65(1):95-99.3. Qi Q, Chen ZQ, Liu N, et al. Circumspinal decompression through a single posterior incision to treat thoracolumbar disc herniation. Chin Med J (Engl), 2011, 124(23):3852-3857.4. Bartels RH, Peul WC. Mini-thoracotomy or thoracoscopic treatment for medially located thoracic herniated disc? Spine (Phila Pa 1976), 2007, 32(20):E581-584.5. Moran C, Ali Z, McEvoy L, et al. Mini-open retropleural transthoracic approach for the treatment of giant thoracic disc herniation. Spine (Phila Pa 1976), 2012, 37(17):E1079-1084.6. Durbhankula MM, Cassinelli E. Thoracic disc herniation. Contemporary spine surgery, 2005, 6（11）：77-81.7. Moon KH, Lee SH, Kong BJ, et al. An oblique paraspinal approach for intracanalicular disc herniations of the upper lumbar spine: technical case report. Neurosurgery, 2006, 59(4 Suppl 2):ONSE487-488.8. Sanderson SP, Houten J, Errico T, et al. The unique characteristics of "upper" lumbar disc herniations. Neurosurgery, 2004, 55(2):385-389.9. 陈仲强。胸腰段间盘突出症的诊断与治疗。医师进修杂志（外科版）。2004,27（11）：3-6。10. RUSSEL T．Thoracic intervertebral disc protrusion：experience of 67 cases and review of the literature[J]．Br J Neurosurg，1989，3：153—160．11. Elsberg C. Diagnosis and treatment of surgical disease of the spinal cord and its membranes. Philadelphia: WB Saunders, 1916.12. Hollinshead WH. Anatomy for Surgeons: The Back and Limbs. New York, San Francisco, London: Harper & Row, 1969.13. Tokuhashi Y, Matsuzaki H, Uematsu Y, et al. Symptoms of thoracolumbar junction disc herniation. Spine (Phila Pa 1976), 2001, 26(22):E512-518.14. 彭新生，李佛保，廖威明，等。胸腰段间盘突出症的临床特点。中国脊柱脊髓杂志，2002,12（5）：380-382.15. 齐强，刘宁，陈仲强，等。胸腰段间盘突出症诊断的临床研究。中国微创外科杂志。2006年，6（2）：125-128.16. Lyu RK，Chang HS，Tang LM，et a1．Thoracic disc hemiation mimiking acute lumbar disc disease[J]．Spine，1999，24(4)：416—418．17. Shirado O, Matsukawa S，Kaneda K．Hemiation of the disc between the first and second lumbar vertebrae with a monoradiculopathy of the fifthe lumbar nerve root [J]. JBJS, 1996, 78-A(9):1422-1426.18. Wood KB, Garvey TA, Gundry C, Heithoff KB. Magnetic resonance imaging of the thoracic spine: evaluation of asymptomatic individuals. JBJS,1995. 77:1631–1638.19. Arce CA，Dohrmann GJ．Thoracic disc herniation．Improved diagnosis with computed tomographic scanning and a review of the literature．Surg Neurol，1985，23：356-361．20. Love JG，Kiefer EJ. Root pain and paraplegia due to protrusions of thoracic intervertebral disks [J]. J Neurosurg, 1950, 7(1):62-69.21. 齐强，陈仲强，刘忠军，等。胸腰段间盘突出症的手术治疗及入路选择。中国脊柱脊髓杂志。2006,16（2）：133-137。22. Ebrahimzadeh K, Sharifi G, Shafizad M. Surgical strategy for management of L1-L2 disc, based on unique differences with other lumbar levels. J Inj Violence Res, 2012, 4(3 Suppl 1). pii: Paper No. 74.23. Madert J, Liem M, Frosch KH, et al. Dorsolateral access and interbody spinal fusion in spondylodiscitis of the thoracolumbar spine (TLIF technique). Oper Orthop Traumatol, 2013, 25(3):262-272.24. Yamasaki R, Okuda S, Maeno T, et al. Surgical outcomes of posterior thoracic interbody fusion for thoracic disc herniations. Eur Spine, 2013, [Epub ahead of print].25. Lubelski D, Abdullah KG, Steinmetz MP, et al. Lateral extracavitary, costotransversectomy, and transthoracic thoracotomy approaches to the thoracic spine: review of techniques and complications. J Spinal Disord Tech, 2013, 26(4):222-232.26. Simpson JM, Silveri CP, Simeone FA, Balderston RA, An HS. Thoracic disc herniation: reevaluation of the posterior approach using a modified costotransversectomy. Spine, 1993 18:1872–1977。27. Otani K，Yoshida M，Fujii E，et a1．Thoracic disc herniation．Surgical treatment in 23 patients．Spine，1988，13：1262-1267．28. Mulier S，Debois V．Thoracic disc herniafions：transthoracic，lateral，or posterolateral approach?A review．Surg Neurol，1998，49：599—606．29. Kim SJ, Sohn MJ, Ryoo JY, et al. Clinical Analysis of Video-assisted Thoracoscopic Spinal Surgery in the Thoracic or Thoracolumbar SpinalPathologies.J Korean Neurosurg Soc, 2007, 42(4):293-299.30. Anand N，Regan JJ．Video-assisted thoracoscopic surgery for thoracic disc disease classification and outcome study of 100 consecutive cases with a 2-year minimum follow-up period．Spine，2002，27：87l-879．31. Johnson JP,Stokes JK，Oskouian RJ，et a1．Image-guided thoracoscopic spinal surgery：a merging of 2 technologies．Spine，2005．30：E572—578．32. Perez-Cruet MJ, Kim BS, Sandhu F, et al. Thoracic microendoscopic discectomy. J Neurosurg Spine, 2004 1:58–63.

手术减压是颈椎病的常见治疗手段。不幸的是，颈椎减压术后常发生上肢麻痹。尽管不同颈神经根均可累及，但这种情况最常见于C5神经根，因此临床常将其称为“术后C5神经根麻痹”。C5神经根麻痹可见于颈椎前路或后路减压术后，发生于术后即刻或延时发生。尽管术后C5神经根麻痹一般预后不错，多数患者可以完全恢复，但关于其发生的机制目前仍有争议。既往有大量研究对术后C5神经根麻痹的可能原因进行了研究，但目前关于这些理论尚缺乏足够的临床和影像学资料证明其合理。另外，目前尚无强有力的证据支持某种预防措施的合理性。本文重点在于回顾术后C5神经根麻痹的发生率、发病机理、预防以及预后。术后C5神经根麻痹术后C5神经根麻痹被定义为：颈椎减压术后不伴有任何脊髓症状恶化的三角肌和/或肱二头肌运动功能麻痹障碍【1-5】（Ahmad Nassr MD，个人交流）。多数患者为50多岁或60多岁【6-8】。患者典型症状为C5神经根支配区无力或麻痹，60%以上的此类患者常伴发C5神经根支配区感觉功能障碍和/或疼痛【1,2,9】。C5神经根麻痹发生于术后1天到2月，尽管多数患者发生于术后1周内【10-12】。C5神经根麻痹以单侧更为常见（96%）【3,9,13】。另有个案报道术后上肢麻痹累及多节段神经根，主要见于C4、6、7、8神经根，既有单独发生也有合并C5神经根麻痹的报道；然而，这种情况比较少见【3，7,8】。本文重点回顾术后C5神经根麻痹情况。术后C5神经根麻痹发生率文献报道术后C5神经根麻痹发生率由0%到50%不同，绝大多数文献报道发生率小于10%（Ahmad Nassr MD，个人交流）【3,14】。C5神经根麻痹发生率不同源于诊断标准以及程序不同【15-19】。文献报道脊髓型颈椎病发生率为2.8-12.1%【7，9，20,21】，后纵韧带骨化症患者发生率为2.1—14%【7,9,20,22】。颈椎间盘突出症患者发生率为0-3%【1,12,20,23】。其发生率和手术方法也有一定关系。前路减压植骨融合术患者发生率为0-8.4%【1,9,13,24】，椎板切除减压术患者为9.5-18.4%【6,9,12,22,25】（Ahmad Nassr MD，个人交流）。另有文献报道，椎管扩大成形术患者发生率为0-16.7%【3,26,27】。椎管扩大成形术手术方案不同，发生率也不同。双开门患者发生率为0-7.9%【10,14,21,26】，单开门患者发生率为4-16.7%【2,7,21,24,28,29】。C5神经根麻痹发生率似乎和椎体次全切节段数的增高呈正相关性（Ahmad Nassr MD，个人交流）。术后C5神经根麻痹机制术后C5神经根麻痹首次英文文献报道源于Shinomiya等人【13】。他们分析其可能源于围手术期C5神经根直接损伤，术后即刻表现症状。然而，在其文献中，有3例患者术后延迟至几日后才发生C5神经根麻痹，他们分析原因可能为减压术后颈椎生理曲度进行性恶化最终导致症状。从那以后，无数的学者进行了的研究分析术后C5神经根麻痹的原因，但迄今尚未有人能合理解释其机制以及提出合理的预防措施。目前认为，可能有几种情况交叉作用影响着术后C5神经根麻痹的发生。回顾分析现有文献，关于C5神经根麻痹的理论假说主要有以下5种：术中直接损伤神经根，节段性脊髓病理改变，进行性颈椎生理曲度恶化和不稳，术后脊髓漂移牵拉神经根，脊髓血运异常和再灌注损伤。术中直接损伤神经根术中直接损伤C5神经根假说似乎可以解释术后即刻发生C5神经根麻痹的情况【2,21,26,28,30,31】。Uematsu等【21】注意到绝大多数术后即刻发生C5麻痹的患者见于单开门术后门轴侧。这就意味着由于手术原因导致脊髓和神经根直接损伤或不对称作用。Shinomiya等【13】报道前路广泛减压术后即刻发生C5神经根麻痹的几例患者，将其原因归为手术技术较差和/或减压不彻底。他们注意到随着手术医师手术例数的增多和技术的提高，C5神经根麻痹发生率明显下降。Seichi等【26】通过MRI检查评估颈椎椎管扩大成形术后脊髓水肿情况。结果发现术后颈脊髓T2加权像高信号区的异常扩大和神经根麻痹之间并无关联性，因此进一步支持术后C5神经根麻痹是直接损伤C5神经根所致。尽管神经根直接损伤似乎可以解释术后即刻出现的C5神经根麻痹，但多数病例C5神经根麻痹发生于术后几天至几周。Tanka等【32】等采用经颅电刺激运动诱发电位（MEPs）进行术中脊髓监测以评估可能的术中神经根损伤。他们报道，尽管几例患者术后发生C5神经根麻痹，但术中监测并未提示信号异常。颈椎椎管扩大成形术患者，术后迟发C5神经根麻痹多见于门轴侧，也进一步证明术后C5神经根麻痹可能有其他原因【7,26,29,33】。尽管术中直接损伤神经根可能是部分术后C5神经根麻痹的原因，但很清楚的是尚存在其他可能因素影响着术后C5神经根麻痹的发生。脊髓病理改变随着 T2加权像上高信号区的异常扩大而出现的脊髓膨大，尽管并不常见，是颈椎椎管扩大成形术后无法预防的并发症【2,7,8,10,28】。很多学者认为节段性脊髓病变，尤其是灰质病变，可以预测颈椎减压术后C5神经根麻痹的发生。这一假说基于T2加权像上脊髓中央灰质区的高信号改变。Chiba等【7】回顾性研究颈椎管扩大成形术后C5神经根麻痹的患者，注意到所有C5神经根麻痹的患者T2加权像上脊髓灰质区高信号改变。Komagata等【2】报道，脊髓型颈椎病继发脊髓病理改变，尤其在C4-5水平是术后C5神经根麻痹的可能危险因素。需要强调的一点是，导致MRI像上高信号改变的结构性变化目前尚不清楚，并不是所有术前MRI显示脊髓高信号改变的患者减压术后都将发生C5神经根麻痹【7,8】。另有一些学者报道部分患者脊髓压迫节段和神经功能障碍水平存在分离现象。这就意味着术后C5神经根麻痹的原因并非单纯局限于神经根本身。Minoda等【10】发现C3-4水平的后纵韧带骨化症患者术后较高的C5神经根麻痹发生率。此外，Seichi等【26】报道MRI片T2加权像信号的改变常表现为远端和弥散性的术后神经根麻痹，而非近段麻痹，这意味着是某种脊髓病理改变而非单纯C5神经根损伤。颈椎生理曲度异常和不稳有些作者认为术后C5神经根麻痹源于术后颈椎不稳以及生理曲度不好所继发的医源性椎间孔狭窄【12,13,25】。Shinomiya等【13】分析认为，前路减压植骨融合术后髂骨支撑力不够、植骨块以及植骨区设计不合理，术后内固定不充分导致颈椎不稳并进一步继发椎间孔狭窄。Yonenobu等报道椎体次全切患者彻底的减压并伴以结构性骨植骨尽管有助于彻底的脊髓减压，但也同时导致较高的术后C5神经根麻痹发生率。他们报道，几例患者接受3个或以上椎体次全切后，出现植骨块移位和/或急性颈椎过伸。因此，他们认为扩大减压范围，可能导致植骨块移位或颈椎过伸从而导致医源性椎间孔狭窄，进而压迫C5神经根，最终导致C5神经根麻痹发生率增高【12】。这一假说与Saunders【34】等人的报道形成鲜明对比【34】，后者认为术后植骨块移位和神经根麻痹之间没有统计学关联性。他们报道术后植骨块移位的患者只有16.7%出现C5神经根麻痹，因此推断术后C5神经根麻痹并非源于术后颈椎生理曲度不佳或不稳。部分学者认为医源性椎间孔狭窄可能源于后路内固定以重建颈椎前凸时的压应力所导致的“滞后效应”：椎体向前滑移时的相对向后运动效应【35,36】。这一假说得到Takemitsu等人的支持，他们报道相对于单纯椎管扩大成形术术后8%的麻痹发生率，椎管扩大成形术伴后路内固定融合术后麻痹发生率高达50%。脊髓向后漂移所导致的神经根栓系效应Yonenobu等【12】首先提出这理论，他们认为减压术后，脊髓向后漂移可能导致硬膜外神经根的栓系效应从而导致C5神经根麻痹。这可以导致神经根受到牵连从而进一步导致神经根麻痹。他们提出3种原因以解释麻痹单独发生于C5神经根：1）C5水平是减压的中心点；2）C5神经根较其他水平最短；3）三角肌受单一神经根支配，因此其更容易受神经根功能障碍的影响。Sodeyama等【37】报道椎管扩大成形术后脊髓向后漂移幅度为0-6.6mm，平均向后漂移幅度大于3mm才能有效解除脊髓症状。争论焦点持续存在，无论如何，在显著的术后脊髓后漂移的危险因素和恰到好处的减压以解决脊髓症状，同时，防止术后并发症的发生。Chen等【6】报道术后C5神经根麻痹更常见于颈椎前凸增大和重度OPLL的患者。他们分析认为颈椎前凸增大和重度OPLL可能导致脊髓后漂移程度增加从而导致C5神经根栓系。然而，Uematsu等研究报道【21】，并未发现颈椎生理曲度和术后C5神经根麻痹发生率之间有关联性。Hatta【38】等调查椎管扩大成形术后脊髓后漂移的临床意义。他们报告后路减压术后临床结果和术后脊髓后漂移程度之间没有关联性。因此，他们推断认为在治疗脊髓型颈椎病而选择椎管扩大成形术时扩大减压范围并非总是必要的。Tsuzuki等【27】报道，在进行椎管扩大成形术时进行硬脊膜纵行切开以减轻C5神经根张力从而研究脊髓后漂移是否对C5神经根麻痹起作用。最终他们报道，伴以硬脊膜纵行切开的患者术后神经根症状彻底消失，这就意味着硬膜外栓系可能对术后C5神经根麻痹的发生确实有着重要意义。与之相反，Sodeyama等【37】研究报道，认为术后C5神经根麻痹的发生率和脊髓后漂移程度之间没有关联性。Ikenaga等【1】对前路减压术后的患者进行研究。前路减压术后脊髓倾向于向前漂移，这就意味着C5神经根张力减轻。因此，我们就可以假设随着脊髓前漂移幅度的增加术后C5神经根麻痹的发生率下降。结果他们发现术后C5神经根麻痹的患者脊髓前漂移程度显著较小。相反，Saunders【34】等人【34】报道前路椎体次全切减压宽度降低25%可以显著改善这种并发症的发生率。这就意味着，通过降低减压宽度，可以限制术后脊髓漂移程度。关于脊髓前漂移以及其对C5神经根可能的影响的具体机制目前还不是很清楚。另外还有一些数据也在支持脊髓后漂移理论。Nassr等【48】回顾性分析了接受多节段颈椎减压患者术后C5神经根麻痹的发生率。他们注意到与进行椎管扩大成形术的患者相比，接受椎板切除减压内固定的患者术后C5神经根麻痹发生率较高的倾向，这就意味着通过限制脊髓后漂移程度可以降低术后C5神经根麻痹的发生率。尽管这种关系经统计学分析并未获得支持，但对于脊髓后漂移进而导致C5神经根栓系从而继发术后麻痹的理论是一种支持（Ahmad Nassr MD， 个人交流）。另有一篇Shiozaki等【23】人的近期研究报道，与术后2周相比，术后第一个24小时脊髓后漂移程度增加。他们也同样发现脊髓后漂移幅度增加的患者术后C5神经根麻痹发生率增高。这就意味着限制硬膜囊扩张有助于降低术后C5神经根麻痹发生率。颈椎减压术后脊髓后漂移从而导致C5神经根栓系效应一度被认为是术后C5神经根麻痹的潜在机制之一。然而，目前这种假说的临床和影像学证据还不清楚，术后C5神经根麻痹的发病机制尚存在争议。脊髓血运异常和再灌注损伤目前，对于脊髓微循环以及血运异常和再灌注损伤继发术后C5神经根麻痹的关注越来越得到更多人的关注。血运再灌注损伤是中枢神经系统非常著名的一种现象。缺血部位血运的恢复可能导致已经因为长期压迫以及继发的血运障碍所导致的脊髓损伤再次受伤【7,9,26,39】。很多研究显示缺血神经组织血运再灌注时脂肪酸释放增加，血钙吸收增加，血管渗透性增加【9,39】。同时已知的是，随着血运再灌注的发生，血氧分压显著升高从而继发自由基以及其他氧化反应毒性产物的增高【7,9,39】。因此，随着血运再灌注的发生，新陈代谢和低血氧以及损伤神经组织的恢复能力严重受限。已有研究显示，血运再灌注损伤以及微循环异常多见于受损神经组织。Hasegawa等【9】推断颈脊髓长期受压导致局部神经元显著受损。因此，这些神经元在减压时更容易受到血运异常的影响从而继发急性再灌注损伤。术后MRI也显示在术后C5神经根麻痹的患者随着T2加权像高信号区的异常扩大，脊髓明显膨大【7,26】。因此，有人认为灰质区术后MRI像上的变化可能意味着长期受压脊髓部位血运的恢复。与白质区相比，脊髓灰质区有更多的细胞、联系以及血运。Chiba等【7】认为这种血运方面的差异导致皮质脊髓束和脊髓灰质前角细胞更容易受到血运再灌注损伤。这一假说进一步被很多患者仅表现为C5支配区运动功能障碍而非感觉障碍这一事实所支持，这意味着灰质区单独受损。维持脊髓血运对于预防术后C5神经根麻痹也非常重要。Hilibrangd等【40】报道，随着平均动脉压升至至少90mmHg，术中神经电生理监测显示异常信号在5分钟内即迅速恢复到基线水平。这就意味着维持术中维持脊髓充分的灌注压力异常重要。因此，他们建议在手术期间升高平均动脉压至至少90mmHg，这有助于保证脊髓和/或神经根特殊的压力效应。在没有进一步可信证据支持的情况下，目前每一种关于术后C5神经根麻痹的假说都只是理论假说。很多学者都同意一点，术后C5神经根麻痹可能是多因素作用的结果，此外，这种现象的机制需要进一步的研究来搞清楚。术后C5神经根麻痹的预防措施一些手术医师认为在颈椎减压手术时联合应用一些措施可以有效预防术后C5神经根麻痹的发生。多数情况下，这些辅助措施是否可以真正预防术后C5神经根麻痹还不是很清楚，但这些措施对于进一步解释术后C5神经根麻痹的机制，当然，更重要的是对于研究有效地预防C5神经根麻痹的措施非常重要。很明显的一点是，术后C5神经根麻痹的机制和可能的预防措施之间必然存在直接联系。因此，必须强调的一点是大多数文献所推荐的措施多基于术后C5神经根麻痹源于脊髓后漂移所导致的神经根牵拉这一假说。多数文献都建议降低对C5神经根的牵拉作用。具体措施包括预防性椎间孔减压【14,34】和硬脊膜纵行切开【27】。预防性C5神经根椎间孔减压在过去几年内，作为一种预防术后C5神经根麻痹的措施，预防性椎间孔减压获得很多人的关注。Sasai等【14】前瞻性研究双侧椎间孔减压对术后C5神经根麻痹的预防效果。他们报道，所有患者术前通过肌电图检查（EMG）确认是否合并亚临床C5神经根麻痹，结果发现在这些患者中进行椎间孔减压可以显著降低术后C5神经根麻痹的发生率。Uematsu等【21】回顾性分析接受颈椎管扩大成形术的患者，结果发现联合椎间孔减压可以显著降低术后C5神经根麻痹的发生率。特别强调的是，他们建议椎管扩大成形后椎板夹角应小于60°，门轴侧骨槽位于关节突关节内侧。目前，关于颈椎减压患者是否进行预防性椎间孔减压尚有争议。最明显的争论焦点是进行额外的椎间孔减压可能增高术中神经根损伤的风险。因此，颈椎减压手术联合预防性椎间孔减压的措施的实用性目前尚有争议。硬脊膜纵行切开有些学者报道通过纵行硬脊膜切开预防术后C5神经根麻痹。Tsuzuki等【27】等报道对后路减压的患者联合应用纵行硬脊膜切开以预防术后C5神经根麻痹。如前面所提到的，他们发现颈椎减压联合术中纵行硬脊膜切开后术后C5神经根麻痹完全消失。考虑到可能的死亡率，很多临床医师并不愿意常规选择纵行硬脊膜切开，目前临床支持这种技术的资料很少。因此，纵行硬脊膜切开很少用于预防术后C5神经根麻痹。非手术措施另外，有一些非手术方面的预防和治疗术后C5神经根麻痹的措施受到推荐。针对Tsuzuki等人研究，Epstein等【41】在保证安全暴露和减压的前提下，术前合理的体位选择有助于减低对脊髓和神经根的张力。作者特别强调，患者头部处于中立位以避免过伸或过屈位对脊髓的影响。此外，他们认为患者双上肢置于两侧和肩部同时向下牵拉特别容易导致术后C5神经根麻痹。如前文所提到的，有些措施基于脊髓血运异常和再灌注损伤导致术后C5神经根麻痹假说。因此，有学者认为非手术措施对于预防和治疗术后C5神经根麻痹有非常重要的意义。基于再灌注损伤理论，Hasegawa等【9】认为应用氧自由基清除剂和/或地西泮同时控制再氧合作用可能预防和治疗术后C5神经根麻痹。也有学者认为维持脊髓血运对于预防术后C5神经根麻痹非常重要。如前文所提到的，Hilibrand等【40】建议术中维持平均动脉压至少在90mmHg以保证脊髓和/或神经根足够的压力。很多这些预防措施都间接的支持术后C5神经根麻痹可能是C5神经根受到牵拉的理论，但这些预防措施的有效性还不是很确定。有时候，额外减压措施，无论是预防性椎间孔减压还是硬脊膜切开，都显示可以有效降低术后C5神经根麻痹的发生率。然而，必须注意到是，这些预防措施同时也导致了其他并发症的增多，例如，神经根直接损伤，颈椎不稳，脑脊液漏等。有不少人对非手术措施预防和治疗术后C5神经根麻痹充满期待，但有一点是可以肯定的，在任何结论获得肯定之前，针对脊髓再灌注损伤以及可能的药物预防和治疗术后C5神经根麻痹的预防措施都有待进一步研究。术中神经电生理监测术中神经电生理监测对于颈椎手术非常重要，很多文献报道研究其对医源性脊髓、神经损伤监测的有效性。最常用的术中神经电生理监测包括：体感诱发电位（SEPs），经颅电刺激运动诱发电位（MEPs），和自发性肌电图（EMG）。SEPs是脊髓背侧通道诱发的神经电冲，一般认为其可以直接评估脊髓感觉束。MEPs，相反，为运动下传通道诱发的神经电冲。具体包括皮质脊髓束，前角细胞，周围神经。EMGs常用来监测纤维束创伤或某一特定神经根的微创伤。由于SEPs主要为脊髓后侧上升感觉纤维所诱导，很多学者认为在术中发生医源性运动束损伤时，其可能表现假阴性结果【40,42-45】。因此，多数学者认为SEPs不足以充分保证前路颈椎手术的监测效果。 Hilibrand等【40】前瞻性研究427例应用SEP和MEP监测的颈椎前路、后路手术患者。结果发现，MEP监测对于确认术中医源性运动束损伤可以保证敏感性和特异性均达到100%，而SEP敏感性只有25%，特异性为100%。他们注意到MEP和SEP监测波幅变化方面短暂的滞后效应。SEP波幅变化较MEP平均滞后16分钟，在某些患者甚至可高达33分钟。Fan等【46】回顾性分析颈椎术后C5神经根麻痹患者的SEP，MEP，自发性EMG监测结果。他们认为SEP监测对于神经根麻痹不敏感，原因在于这种监测主要反映感觉神经功能。同时，他们注意到自发性EMG对于确认某一特定神经根牵拉或损伤非常敏感，而MEP记录，尤其是针对三角肌和肱二头肌的监测结果显示，对于监测神经根功能的完整性非常有效。在他们的研究中，所有术后C5神经根麻痹的患者在术中均已确认。尽管一些术中神经电生理监测例如MEPs，EMG可以有效显示C5神经根的直接损伤或牵拉，但并未有效预测术后即刻发生的C5神经根麻痹【46，47】。此外，前路手术应用术中神经电生理监测还有争议。Taunt等【44】回顾性分析了前路间盘切除植骨融合内固定术应用SEP监测的情况。结果发现前路间盘切除植骨融合内固定是如此安全、神经并发症发生率很低，以至于没有必要应用术中神经电生理监测。暂且不管持续的争议以及不能预测迟发型神经根麻痹的事实，手术医师倾向于在高度具备C5神经根直接损伤的情况下，例如创伤或脊髓型颈椎病患者，应用MEP和EMG监测。术后C5神经根麻痹预后术后C5神经根麻痹总体预后较好。文献报道完全恢复率高达78-100%[6,7,21,29,31]。很多文献报道，与重度C5神经根麻痹患者相比，多数轻度C5神经根麻痹患者可以恢复到满足日常需要功能状态【6,7,21,29,31】。轻度C5神经根麻痹具体定义为肌力3-4级，重度C5神经根麻痹定义为肌力2级或更低，完全恢复定义为肌力恢复到5级【6,21,31】。另有一些学者对术后C5神经根麻痹发作时间到恢复期之间不同持续时间做了研究。完全恢复患者一般历时1-72月，尽管大多数患者在6个月内就可以完全恢复【6,8,10,14,24,26,29,31】。Nassr等报道尽管绝大多数患者可以完全恢复，在末次随访时，仍有约20%的患者残留部分疼痛或神经功能障碍（Ahamad Nassr MD，个人交流）。结论 无论是前路还是后路，术后C5神经根麻痹是颈椎减压手术非常显著的一种并发症。文献报道，术后C5神经根麻痹发生率为0-50%，绝大多数文献报道的发生率低于10%。不管是颈脊髓压迫和手术操作程序，都可能出现术后C5神经根麻痹。尽管有很多文献报道研究术后C5神经根麻痹的原因，目前尚无有力的证据支持任何一种假说和/或合理的外科预防措施。尽管与轻度C5神经根麻痹相比，重度C5神经根麻痹恢复需时较长，但总的来说预后不错，绝大多数患者可以在6个月内恢复。

强直性脊柱炎发病年龄一般在15-20岁。16岁以下首次发病的病人定为少年发病型强直性脊柱炎。不知不觉中出现的下腰痛常预示着强直性脊柱炎的开始，疼痛常伴有僵硬，疼痛可涉及到臀部或大腿后部。呈发作性，疼痛程度和持续时间各人可以不同。以后病人觉得早晨疼痛加重和晨僵，此时病变已比较明确。此外，病人会不适沿着脊柱向上发展，可达胸廓和肩关节。周围关节可以出现僵硬和压痛，特别是在疾病初期。当疾病过程出现脊柱活动受限时，大部分症状缓解，到40-50岁时验证过程已停止。 晚期强直性脊柱炎病人根据其腰向前弯的姿势和僵硬脊柱后凸较容易诊断。直立时病人胸椎后凸增加，正常腰椎前凸减少。随着病程的进展，病人矢状位正常曲线丢失，脊柱变为后突击性。 80%的强直性脊柱炎病人出现血沉升高，部分病人尽管炎症处于活动期也可以正常。即使有活动型关节病变的病人，类风湿因子检查也为阴性。如果一个病人临床症状可疑，X线检查又无特征性发现时，类风湿因子阴性和HLA-B27阳性对强直性脊柱炎有诊断意义。 对于强直性脊柱炎引起的不适症状，非甾体类药物是主要的治疗方法。一般而言，保泰松的效果最好，消炎痛的效果与之相当而副作用较小，阿司匹林对强直性脊柱炎病人无效。药物治疗的部分目的是使病人能够参加正规的运动锻炼计划。脊柱和髋关节病变引起胸腰椎后凸和僵硬屈曲畸形。应设计一个姿势锻炼计划使脊柱和髋关节保持伸展。如果能够认真完成伸直锻炼可以增加和维持强直性脊柱炎病人髋关节运动。病人必须接受适于脊柱外形和正常活动的生活方式。 大多数强直性脊柱炎病人不需要外科治疗，必须脊柱外科治疗的是常发生于强直性脊柱炎的固定屈曲畸形矫正，稳定脊柱骨折和治疗其后遗症，以及脊椎间盘炎。事实上强直性脊柱炎病人早期易发生骨折，亦是以后出现屈曲畸形的主要因素。本文系赵栋医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

天津医院多学科脊柱侧弯大型义诊公益活动成功举行“挺起脊梁 放飞梦想”天津医院脊柱侧弯大型义诊公益活动今日在天津医院门诊一楼大厅成功举行。本次义诊活动是由共青团天津市委员会、天津市青年联合会和天津大学天津医院共同发起，天津大学天津医院承办，公益免费，针对青少年特发性和成人退变性脊柱侧弯两种疾患，帮助脊柱侧弯患者挺起脊梁、放飞梦想。经团市委宣传部和少年部策划宣传，本次公益义诊活动共吸引1526人前来就诊。义诊参加人员合影义诊活动现场掠影--络绎不绝义诊活动现场掠影----井然有序2019年6月16日早8:30，天津大学天津医院院长马信龙教授带领脊柱外科、康复科、小儿骨科、放射科等多学科团队，并特邀南京大学鼓楼医院刘臻教授，在天津医院门诊一楼大厅，准时坐诊，为前来就诊的脊柱侧弯患者提供咨询，同时院办、门诊办公室、保卫科等多部门联动，牺牲休息时间，提供人力、物力资源，确保义诊活动顺利进行。义诊当天免挂号费、免费体格检查、免费专家咨询、会诊，为侧弯患者提供治疗方案。义诊活动旨在让青少年特发性脊柱侧弯早发现，早治疗，让孩子挺起脊梁，面对人生，还孩子一个美好的未来；让成人脊柱侧弯得到早日诊治，早日恢复健康，解除病痛，面对生活恢复信心。义诊现场，前来就诊、咨询患者越来越多，众多患者在家属的陪同下，井然有序地排着长龙般的队伍，现场护士一边发放免费就诊号，一边登记患者信息，脊柱外科专家们一边详细地询问患者病史，一边耐心地倾听每一位患者的陈述，现场进行认真的查体，针对病情给出专业、详细的治疗方案，同时也为患者及家属详细讲解防治脊柱侧弯的基本知识，为青少年特发性侧弯和姿势性侧弯给予正确的指导。诊疗中，还为现场咨询患者及家属发放了防治侧弯及咨询的宣传材料。天津医院院长马信龙教授等骨科一众专家精湛的医术和周到的服务给患者及家属留下了深刻印象。同时，义诊活动也让他们对于侧弯病情能做到早发现、早治疗，减轻患者痛苦，降低患者花费，解决群众因病致贫、因病返贫的难题，为社会的医疗健康贡献一份力量。此次义诊，咨询患者都对这样的公益义诊活动感到非常满意，并表示今后会积极参与并广为宣传，介绍更得患者参与到活动中来，希望医院更多地承办这样的活动，让更多的人尤其青少年患者受益。天津医院院长马信龙教授在义诊现场脊柱外科邓树才主任脊柱外科杨强主任康复科王连成主任特邀嘉宾南京大学鼓楼医院刘臻教授脊柱外科马毅主任脊柱外科郝永宏主任脊柱外科吉宁主任小儿骨科曾蓓主任小儿骨科杨红军主任脊柱外科韩岳主任脊柱外科刘越主任脊柱外科陈长宝主任脊柱外科赵栋主任脊柱外科孙桂明主任脊柱外科杨海云主任脊柱外科刘建坤主任脊柱外科官丙刚主任脊柱外科陈超主任忙碌的义诊现场忙碌的志愿者

适用于：腰肌劳损、腰肌筋膜炎、腰椎间盘突出症、腰椎峡部裂、轻度腰椎滑脱、腰椎术后。颈椎、胸椎患者也可以锻炼，小燕飞可以锻炼整个背部肌肉（颈椎+胸椎+腰椎）。最好是终生锻炼。小燕飞的方法是：头和胸部抬起，双腿抬起。抬起后坚持5秒钟，然后放松、趴到床上5秒钟－－算一次。循序渐进，要求每天做60次。可分为2-3次，坚持6个月以上。腰椎术后患者最好是作为终身锻炼项目。此动作与瑜伽的动作相似。要点（不同之处在于）：1、小燕飞不是练习形体，只要稍微离开床面、吃上劲即可（胸部、腿部抬起1-2cm即可；峡部裂滑椎患者切忌过度抬高，否则将导致病情加重）；2、是一下一下的做，而非挺住长时间。类似的方法是蛙泳，每周2次，一次600~800米（必须有挺腰出水的换气动作）。最好是温水（干休所、温泉等地），或者游泳完毕，最好桑拿一下－－中医的解释是驱除寒气。相比之下，游泳的好处是属于娱乐，容易坚持；小燕飞的优点是经济实惠，缺点是枯燥，不容易坚持。最后一个注意的是：小燕飞是在腰部基本没有症状时做，如腰痛时（肌肉痉挛）时做，则越做越疼。但常见的现象是一不痛，就忙得忘记做了。姜亮原创文章，引用请注明出处。注：图示动作“很夸张”，小燕飞不是练习形体，只要稍微离开床面1-2cm即可，年纪越大，翘起来越低。1.坐直了，躺平了。最标准的坐姿是挺直腰板，也就是“坐如钟”；对腰椎伤害最大的坐姿，是前倾约70°，假如平卧时腰椎的负荷是1，站着时的负荷就是1.5，而当前倾70°时，腰椎负荷可就变成了2.5。常见错误就是“北京瘫”，窝在沙发上看电视、玩手机。睡觉的床选硬一些的就行（如硬质席梦思、棕垫），不一定要睡木板床（睡木板床是七八十年代的旧观念啦），别把枕头垫得太高。高枕无忧是错误的生活习惯。2.没事儿动一动就像是上学时的课间休息一样，每坐30分钟，可以活动一下颈腰椎；每隔60分钟，可以起来走一走，特别是爱久坐的上班族，过一会儿就可以起来接个水、上个厕所什么的，放松一下。 3.锻炼：腰背肌锻炼方法（1）五点支撑——初学者最容易掌握五点支撑动作对腰背肌力量要求较低，初学者比较容易掌握，适用于老年人、体弱者。具体方法是仰卧在硬床或者硬地板上，双膝弯曲，以双脚、双肩（或双肘）和头部为支点发力，将身体支撑并抬升，使大腿、臀部、腰部、背部处于一条直线，甚至可以让臀部更加拱起，高于膝与肩的连线。身体上举到最高位置后停留5秒钟，然后缓慢地落回床面，休息5秒钟。每30个起落为1组，每天练习三组。（2）小燕飞——最经济的锻炼腰背肌方法小燕飞需要在硬床或瑜伽垫上练习，做的时候要俯卧，手臂位于身体两侧（无需举起，举起将增加难度），同时抬起头和胸部（稍微离开床面5~250px即可），双脚也要跟着抬起，尽量让腹部支撑身体，这时你可以感受到腰背部肌肉收缩，动作到位后坚持5秒种，然后放松肌肉，趴到床上/垫子上5秒钟。完成这样的一套动作，算做了一次，要求每天做60次，可以分2~3组做完。坚持1个月以上，开始起效。刚开始的时候，可以循序渐进，逐渐增加运动量。坚持很重要，应该一星期坚持锻炼腰背肌5天。需要提醒大家的是，在腰椎疼痛的时候不能做小燕飞，强行锻炼只会越练越痛。此外，做小燕飞的目的是锻炼腰背肌，只要稍微离开床面就行，不用太用力；如果抬得太高还可能造成有些患者小燕飞后反而病情加重（如峡部裂、滑椎的患者，抬高25px即可）。65岁以上老年人也不要抬得太高。这一点与瑜伽锻炼的类似动作不一样——瑜伽是形体练习：抬得越高越好、持续时间越长越好，。（3）蛙泳——比较容易坚持的腰背肌锻炼法和小燕飞类似的锻炼方法是是蛙泳，每周2次，一次600~800米（出水换气时需要抬头、挺腰）。对于老年人、体弱者，如果有条件，最好是在有温水的游泳池锻炼，例如干休所、温泉。也可以游泳完毕后桑拿一下，等同于中医提到的“驱寒”。由于游泳的趣味性比较强，所以更容易坚持。实际上，蛙泳、小燕飞对颈椎（项背肌）、腰椎（腰背肌）都好。而一般人颈椎、腰椎都不太好，所以蛙泳、小燕飞是“一举两得”。（4）项背肌锻炼方法这种方法简便易行，适于单纯的颈椎病，适于在公众场合联系。它站着坐着都可以练，上身直立，头略后仰，双手交叉放在枕后（即后脑勺）部位，用力向后仰头，同时双手用力抵住枕部使头不能后仰，有种头和双手对抗的感觉。这个方法是迅速增强肩颈部肌肉力量的最好方式。建议每天锻炼200次，每次持续5~10秒钟，分2-3次完成。最好是颈部没有明显不适时开始锻炼，一般锻炼2周之后开始起效。请先到你的家庭医生处就诊，明确诊断后开始锻炼。但如果你已经出现了手脚麻木、疼痛、无力、踩棉感、大小便困难、肛门周围麻木等症状，这可能代表病情发展得比较严重了，请尽早到医院找骨科（专科医生）看看，千万不要在家自己盲目锻炼了哦。1.考虑手术的患者，您可以申请我的电话咨询与我沟通，点击了解详情或者拨打预约电话4008-900-120(周一至周六09:00-19:00)，具体操作方式工作人员会告诉你。2.找姜亮主任就诊指南（脊柱肿瘤、颈椎病、腰椎滑脱、骨折）...3.点击这里查看我的门诊时间4.专业书籍链接：北医三院脊柱肿瘤论著与译著1.脊柱肿瘤患者一般会特别照顾，优先安排住院：点击门诊加号（https://zixun.haodf.com/ask.php?from=space&host_user_id=1031305&case_title=）2.如果还有其他问题，可以进入好大夫在线的“脊柱肿瘤团队咨询”，咨询北医三院的脊柱肿瘤专家团队（400元）。点击链接（https://m.haodf.com/doctorteam/4603159977.htm?weixinType=patient&from=singlemessage）3.目前脊柱肿瘤住院患者可以申请每月一次的专家联合会诊（600元，自费，仅限于住院患者）请点击链接，了解更多科普知识：一、脊柱肿瘤门诊注意链接1、脊柱肿瘤的诊断与治疗进展2、脊柱转移瘤的诊断与治疗进展3、门诊脊柱占位病变的穿刺注意事项4、脊柱肿瘤的病理诊断 困难重重 有时需要会诊5.专业书籍 链接：北医三院脊柱肿瘤论著与译著二、各种肿瘤简介链接1、脊柱骨巨细胞瘤这么大，累及3节骨头，能直接手术切除吗？2、肺癌转移脊柱怎么办？放疗行吗？手术有用吗？用骨水泥吗？...3、甲状腺癌还能转移到骨头？脊柱转移还能彻底切除？还能活多...4、到底是脊柱骨髓瘤，还是浆细胞瘤？一定要手术吗？5、脊柱哑铃形肿瘤，神经纤维瘤，神经鞘瘤，一定要手术？会复...6、脊柱嗜酸性肉芽肿的诊断和治疗 朗格汉斯增殖症 用手术吗？...7、脊柱动脉瘤样骨囊肿，需要大手术吗？还能微创？16岁女孩8、微创治疗脊柱肿瘤射频治疗骨样骨瘤9、乳腺癌脊柱转移的治疗10、脊柱血管瘤要不要处理？11、前列腺癌脊柱转移的治疗12、脊柱脊索瘤诊断治疗新进展三、脊柱其他疾患链接1、颈椎病 腰肌劳损 胸背痛 腰椎间盘突出“不用治疗”？2、脊髓型颈椎病 70岁 颈后路 下肢麻木无力 后路单开门3、颈椎病脊髓型 颈前路 四肢麻木无力2月 内固定＋植骨融合4、脊柱手术：做不做？谁来定？5、腰椎间盘突出的保守治疗6、腰椎滑脱需要治疗吗？（峡部裂、退变性）7、锻炼颈、胸、腰背肌的方法：小燕飞 或 蛙泳8、老人轻微外伤，胸椎腰椎就骨折了？一定要骨水泥吗？用手术...四、门诊指南 链接1、北医三院及北方医院分部交通指南(转载)2、

目前，前路矫形选择性融合已成为胸腰段或腰段青少年特发性脊柱侧凸矫正的合适选择之一。但随着时间和经验的积累，越来越多的医师注意到[1，2]，前路矫形术后，下融合椎（Lowestinstrumented vertebra, LIV））下终板与下方相邻椎体上终板之间椎间隙的开角，称为椎间角（intervertebralangle），也有人称为椎间盘楔形变（disc wedging），在后期随访过程中常逐渐增大，但目前关于此角度相关因素的文献报道较少。本文通过回顾性分析我科近几年选择前路手术的18例单纯胸腰段/腰段（PUMCⅠb、Ⅰc型[3]）青少年特发性脊柱侧凸患者的相关资料，对椎间角的变化、成因以及可能的相关因素进行探讨。1 材料和方法回顾性分析我科2001年7月～2005年4月18例行前路矫形内固定植骨融合术的PUMC分型为Ⅰb、Ⅰc的特发性脊柱侧凸病例。Ⅰb型13例，男性2例，女性11例；Ⅰc型5例，均为女性。患者平均年龄15.72岁（13～20岁）。所有患者影像学资料齐全，包括：术前立位脊柱全长正侧位X片，仰卧位左右Bending相X片，术后1周、6月以及1年时脊柱全长立位正侧位X片。所有患者根据术前立位正、侧位X片以及左右侧Bending相遵循Hall短节段融合原则或Zielke端椎到端椎融合原则确定具体融合范围。手术选用胸腹联合切口或腹膜后切口，术中行标准的去旋转凸侧加压操作。手术使用的内固定器械包括：CDH 9例，ISOLA 5例，Moss Miami 3例，TSRH 1例。术后3～5天在支具保护下开始下地直立行走，所有患者常规佩戴支具3～6月。测量所有患者术前，术后1周、6月、1年X片。冠状面记录：1）Cobb角、2）顶椎旋转度（Nash-Moe法）、3）顶椎偏移（顶椎中点到骶骨垂直平分线的垂直距离）、4）躯干偏移（C7铅垂线和骶骨垂直平分线垂直距离）、5）LIV倾斜度（LIV下终板与水平线之间的夹角）、6）椎间角（LIV下终板与其下方邻近椎上终板之间的夹角）、7）LIV偏移（LIV中点与骶骨垂直平分线的垂直距离）。当其开口向为术前凸侧时，LIV倾斜度和椎间角定义为“—”，当其开口向为术前凹侧时定义为“+”。无论其正负，椎间角的绝对值用来评估椎间盘楔形变。矢状面测量：T5～T12、T12～L1、L1～L5 、T12～LIV Cobb角，后凸定义为“+”，前凸定义为“-”。分别记录总共融合椎体数，冠状面侧凸矫形率。选用SPSS（ver10.0）软件进行统计学分析，统计方法为配对t检验、成组设计t检验及χ2检验，以P

近30年来，随着内固定器材设计的改进及手术技术的完善，腰椎融合以重建腰椎稳定性获得飞速发展。尽管有文献报道坚固的融合可获得理想的临床疗效[1，2]，但是不少学者发现腰椎融合术后融合率的提高并不一定伴随相应临床疗效的改善[3，4]。面对相互矛盾的文献报道及各种各样的融合新技术，如何做出正确的选择成为困扰脊柱外科医师的难题。本文针对近年来主要应用的几种腰椎融合技术，包括前路腰椎椎间融合（anterior lumbar interbody fusion, ALIF)，后外侧融合（posterolateral fusion, PLF），后路腰椎椎间融合（posterior lumbarinterbody fusion, PLIF），经椎间孔腰椎椎间融合（transforaminal lumbar interbody fusion, TLIF）以及360°环形融合，从适应证、禁忌证、融合率和临床疗效等方面作回顾性文献复习。一、PLFWatkins等[5]于1953年最早应用PLF技术治疗腰背痛。早期的PLF指单纯后路腰椎植骨融合技术，随着内固定技术的发展，如今流行的PLF主要指后路内固定和植骨融合技术的联合应用。PLF技术最主要的优点在于：易暴露，并发症低，手术入路为广大脊柱外科医师所熟悉。主要缺点为不符合脊柱生物力学机制。作为目前临床最常用的腰椎融合技术之一，需要特别强调的是该技术对于椎间盘源性腰背痛的患者疗效较差。Greenough等[6]报告135例椎间盘源性腰背痛患者由同一医师予以PLF，尽管术后融合率达到82%以上，但按照腰背痛评分系统仅有19%的患者术后效果达到优良。PLF主要适用于：1）老年患者以及由于骨质疏松或其他并发症致不能耐受长时间手术的患者；2）大于两个以上节段的固定；3）腰椎不稳引起的疼痛。禁用于以椎间盘源性腰背痛为主要症状的患者，二、椎间融合技术椎间融合技术主要指ALIF、PLIF、TLIF三种术式。生物力学测试显示：脊柱运动一般以相邻的两个脊椎和其间的椎间盘和小关节为一个运动节。脊柱各运动节的运动中心大多位于椎间盘内。在脊柱发生运动时，接近运动中心的质点位移很小；远离运动中心的质点则需作较大范围的位移。因此，从生物力学角度分析椎体间植骨融合技术效果最好。椎间融合的主要优点包括：符合脊柱生物力学机制，可以保证最大的植骨融合面积，有利于恢复椎间高度和椎间孔直径，有助于重建腰椎生理前凸。尽管椎间融合术具有许多优点，但在没有坚强内固定装置保护的情况下，由于缺乏足够的机械强度和即刻稳定性，植骨块经常塌陷、移位和脱出。上世纪70年代以后出现的椎弓根内固定装置为椎间融合提供了坚强的保护，使椎间融合成功率和临床疗效得到明显提高。（一）ALIF 1948年，Lane 等[7]报告应用ALIF技术治疗退行性腰椎病变。然而由于初期手术技术的不成熟以及较多的并发症，当时该技术并不为临床医师所重视。直到上世纪80年代椎间融合器的设计以及手术技术的改进，ALIF技术才迅速流行起来。该技术最大的优点在于无须剥离椎旁肌肉和牵拉神经即可获得椎间融合固定。ALIF技术并发症主要有两大类，多数和入路有关，其余多为椎间植入物的塌陷、移位、脱出等。该技术手术入路有经腹入路和经腹膜后入路两种，具体选择和手术医师的经验有关，多数医师习惯选用经腹膜后入路。Rajaraman等[8]报告60例ALIF患者，38%发生并发症，其中交感神经功能障碍6例，血管损伤4例，运动神经损伤3例，性功能障碍3例，肠梗阻3例，静脉血栓、急性胰腺炎、肠管损伤各1例，腹肌收缩无力2例。ALIF主要适应证：1）椎间高度塌陷；2）椎间盘源性腰背痛；3）PLF术后假关节形成；4）骨质疏松致椎弓根螺钉内固定存在问题，前路支撑以提供额外的稳定；5）畸形矫正。禁忌证主要包括，绝对禁忌证：严重的骨质疏松，Ⅱ度以上椎体滑脱。相对禁忌证：肥胖，腹部手术史以及年轻男性（不愿冒射精障碍的风险）。（二）PLIFPLIF技术最早由Cloward[9]在上世纪50年代报道。在早期，PLIF技术通常指常规后路椎间融合，无椎弓根螺钉等内固定联合应用，并发症发生率较高，故该技术并不为临床医师所注意。随着椎间融合技术和内固定器材的改进，目前多数脊柱外科医师喜欢联合应用PLF技术与PLIF技术，PLF技术的联合应用有助于重建后侧张力带和维持腰椎前凸。本文所讲的PLIF技术一般指PLIF和PLF技术的联合应用。PLIF技术对硬膜和神经根的牵拉，增加了神经根损伤、硬膜破裂和硬膜外瘢痕纤维化的风险。此外，该技术需要剥离大量的椎旁肌，同时，由于在高位水平易引起脊髓损伤导致严重并发症，所以一般只适用于L2～S1节段。PLIF主要适应证：1）需要广泛减压的椎管狭窄；2）椎间盘源性腰背痛和椎间盘突出；3）间盘摘除术后复发；4）腰椎不稳；5）轻度腰椎滑脱；6）不适合ALIF的患者（腹部手术史，过度肥胖，年轻男性等）。禁忌证：1）严重骨质疏松，容易引起植骨融合物塌陷；2）多节段固定，对神经根牵拉过度易导致严重并发症；3）重度椎体滑脱，椎体终板接触面不足；4）腰椎高位水平(L2以上）病变，对神经根、脊髓牵拉易导致严重并发症。（三）TLIFTLIF实际上是对PLIF技术的改进，它并不能完全取代PLIF。1981年，Blume等[10]最先报告经后方单侧入路完成椎间融合手术。这种改进的主要目的是解决PLIF技术常见的硬膜、神经根损伤等问题。该技术后来由Harms等大力推广[11]，而形成今天的TLIF技术。一般来说，TLIF技术可以联合不同的后路内固定方式，包括对侧关节突螺钉固定、单侧椎弓根螺钉固定以及双侧椎弓根螺钉固定，Harris等[12]报告双侧椎弓根螺钉固定的效果最好。TLIF技术的主要特点在于通过单侧后外侧入路即可实现脊柱的前柱固定。其优点主要有，有效减少对椎管内结构的干扰，将对神经根和硬膜的刺激和损伤程度降至最低；保留对侧椎板和关节突关节结构，有助于将来可能的翻修手术以及术后稳定性的恢复和防止内固定断裂。因为无须牵拉硬膜，与PLIF技术相反，TLIF特别适用于上段腰椎。TLIF的缺点主要是在入路侧需要切除的结构较多，在椎间隙对称地植入融合物困难。此外，Resnick等[13]报告L5～S1间隙TLIF术操作困难，但其他文献鲜有此类报道。TLIF的主要适应证包括：1）椎间盘突出术后翻修，尤以单侧椎板开窗间盘摘除术后的翻修为宜；2）Ⅰ-Ⅱ度轻度椎体滑脱；3）退变性椎间盘病变、椎间盘源性腰背痛；4）单侧受压的椎间盘突出症或椎管狭窄症；5）高位腰椎。需要特别强调的是TLIF技术不适用于需要双侧广泛减压的病例，否则，即使取得良好的融合效果，也无助于临床症状的解决。三.、360°环形融合不同于前面几种术式，360°环形融合并不是一种单一的术式，它是几种手术方式联用以达到三柱融合的目的。简而言之，环形融合主要指ALIF+PLF、PLIF＋PLF与TLIF+PLF三种形式。后两者的基本情况在前文已作简单介绍。需要特别强调的是，ALIF+PLF为分期或一期前后联合入路，需要两个切口；PLIF+PLF和TLIF+PLF为一期单纯后入路手术，只需一个切口。四、坚固的融合和理想的临床疗效长期以来，追求坚固的融合理所当然成为脊柱外科医师的治疗目标。但是坚固的融合是否一定意味着理想的临床疗效，360°环形融合是否一定优于后外侧内固定融合，内固定融合是否一定优于单纯植骨融合，对这些似乎早有定论的问题众多的学者进行了系列研究，结果发现事实绝非想象的那么简单。Bridwell等[1]报告43例退行性椎体滑脱伴腰椎管狭窄的患者，术后随访2年。结果显示，内固定组融合率（87.5%）和非内固定组融合率（30％）差异有统计学意义。而在临床疗效方面，24例接受减压＋后路内固定融合的患者中20例临床疗效理想，9例接受单纯减压的患者3例疗效理想，10例接受减压＋非内固定植骨融合的患者中3例临床疗效理想。Zdeblick等[2]报告124例退行性腰椎病变患者按具体术式分为单纯后路植骨融合、后路植骨融合＋半僵硬性椎弓根钉/板固定系统与后路植骨融合＋僵硬性椎弓根钉/棒系统3组，术后1年时的融合率分别是65%、77%和95％，差异有统计学意义。比较3组术后疗效优良率以及患者自我满意度和恢复工作能力，僵硬内固定组也具有明显优势（71％，89％和95％）。尽管早期有很多关于坚固融合与理想临床疗效相关的文献报道，但近年来与此结论相反的文献报道越来越引起临床医师的注意。Fischagrund等[3]报告76例腰椎管狭窄伴退行性腰椎滑脱病例，所有患者接受后路手术（非内固定植骨融合组38例，椎弓根螺钉固定植骨融合组38例）。术后2年随访，尽管内固定组融合率高达82％，非内固定组融合率仅为45％，但两组的术后临床疗效优良率差异并无统计学意义，所以，他们认为坚固的融合与最后的临床疗效并不成正比。La Rosa等[14]报告35例峡部裂椎体滑脱患者，PLF手术18例，PLIF手术17例。术后2年随访，在椎体滑脱矫正、椎间高度、椎间孔直径方面PLIF组明显优于PLF组。但两组在融合率、神经症状改善以及临床疗效和患者满意度方面差异却无统计学意义。在另一组报告中，Madan等[15]对比研究21例接受PLF手术和23例接受PLIF手术的峡部裂性椎体滑脱患者。术后随访，PLIF组在滑脱复位以及维持腰椎生理曲度方面明显优于PLF组。尽管两组之间在术后随访功能评分和融合率方面差异无统计学意义，但是PLIF组患者主观感觉对手术不满意的比例较高。Whitecloud等[16]对同等条件的80例患者进行了TLIF+PLF和ALIF+PLF的比较。尽管术后2年随访时两组之间的融合率和临床疗效差异并无统计学意义，但从手术并发症、手术耗时、术中出血量及费用等方面，前者明显优于后者。Rosenberg等[17]报告PLIF+PLF和TLIF+PLF的比较，同等条件的两组患者术后两年融合率和临床疗效方面差异并无统计学意义，手术费用等方面差异一般也无统计学意义。但Humphreys等[18]报告PLIF+PLF组术后神经损伤的发生率高达19%，而同等条件下TLIF+PLF组无一例有类似情况发生。Fritzell等报告[19，20]294例腰椎椎间盘退行性变和下腰痛的患者，术后至少随访2年。保守治疗72例；手术组包括，非内固定组73例，PLF组74例，360°环形融合组75例（ALIF+PLF 56例，PLIF+PLF 19例）。随访发现，按照VAS、Oswestry腰痛问卷、Million计分以及GFS等几种评估系统显示手术组比非手术组疗效要好，但是在不同手术组之间，最终结果差异并无统计学意义。X线片显示PLF组融合率为87％，360°环形融合组融合率为91％，两组融合率均明显高于非内固定组的72％，但统计学分析并未显示前两组融合率之间差异有统计学意义。尤为重要的是，椎间融合组术后早期有较高的并发症发生率（30.6%），非内固定组为5.6％，PLF组为16.2％，统计学分析显示椎间融合组和非内固定组早期并发症发生率差异有统计学意义。因此，他们认为，通过腰椎融合手术患者的症状固然能够得到一定缓解，但是内固定器材的改进和应用并未在患者临床疗效改善方面起到决定性作用；高级复杂的内固定系统固然可能意味着理想的融合率，但同时也意味着更高的并发症发生率。面对错综复杂的文献报道结果，Bono等[4]筛选了1979-2000年之间84篇关于腰椎退行性病变接受腰椎融合手术报道的文献，对内固定与融合以及临床疗效之间的关系进行Meta分析。他们将所有入选文献中的7043例患者按照接受内固定与否分为两组，又按内固定方式将内固定组分为环形固定和非环形固定两组。结果显示，内固定组融合率较非内固定组融合率有显著的提高，但环形固定组与非环形固定组之间融合率差异并无统计学意义。而在临床疗效方面，无论有无内固定，以及具体应用哪种内固定方式，各组之间差异并无统计学意义。为此，他们认为：1）坚固的融合并不绝对意味着良好的临床疗效；2）环形融合并不一定比单纯后路融合率更高。文献复习的结果令人诧异，长期以来，追求坚固的融合以重建腰椎稳定性已成为不少脊柱外科医师根深蒂固的观念，似乎只有完美的坚固融合才是最终目的。可是前人在设计腰椎融合手术的时候，却是一种不得已而为之的办法。脊柱手术的最初目的是为了解除神经压迫，但为此切除了较多的椎骨而造成脊柱的不稳定，另外当脊柱出现损伤时也会出现不稳定，植骨融合的方法也就自然诞生了。但是融合本身是希望解除不稳定，并不是想将本来生理上可以活动的部分固定起来，只是融合的结果在消除不稳定的同时生理可动的部分必然变成不可动的。为了神经减压、解除疼痛与重建稳定，我们不得不在截骨减压的同时把脊柱融合固定起来。长期以来的大量常规应用，致使不少脊柱外科医师把追求坚固的融合视为理所当然，忘记了这并非我们原本想要的结果。五、目前的问题内固定融合与非内固定融合、360°环形融合和单纯后外侧内固定融合，究竟孰是孰非，目前尚无也可能永远不会有定论。如果一味追求坚固的融合与360°环形融合，在增大患者经济负担的同时，随之而来的可能是更多的邻近节段退行性改变等问题。融合标准和临床疗效判断标准的不统一，不同判断标准对于最后的结论肯定有很大影响，在今后的工作中，建立一个统一的标准以更好地评定各种腰椎术式最终疗效势在必行。

目前，越来越多的学者认为青少年特发性脊柱侧凸（Adolescentidiopathic scoliosis，AIS）可能是一种多基因遗传疾病1－5。虽然大量文献报道AIS的可能相关致病基因6－15，但面对错综复杂的结果，如何科学应用前人成果，选择合理方法进一步筛选或确定致病基因，成为困扰广大研究者的难题。本文将对已有相关报道进行文献复习以帮助进一步研究工作。1.多基因疾病分子遗传学研究策略和研究方法1.1 研究策略多基因疾病分子遗传学研究策略主要有定位克隆法、候选基因法等方法16。1.1.1 定位克隆法（Positional cloning）定位克隆法采用覆盖整个基因组的DNA遗传标记引物，以较大间距（10-20厘摩）对大样本量的AIS家系进行全基因组扫描，通过遗传连锁分析将可疑候选基因定位到某一染色体区域内，在此基础上高密度地选择遗传标记（约10kb），做精细分析，进一步缩小定位区域，再利用人类基因组研究计划的研究成果，采用定位候选克隆策略，最终识别出疾病易感基因。1.1.2 候选基因法（Candidate gene）候选基因法以各种病因学假说为基础，直接研究假说相关基因与疾病的关系，主要分析候选基因在正常群体和患病群体之间等位基因、基因型频率的差异。候选基因指已经获得一定证据可能与疾病有发生有关的基因。候选基因一般包括：1）观察到与某种疾病存在连锁关系的染色体上某个区域内的基因；2）已有报道与疾病假说有关的基因；3）导致动物疾病模型的基因。1.1.3 两种策略比较定位克隆法对每个染色体片段进行测试，有助于发现目前尚不能以其它方法测出的许多与疾病相关的基因。而候选基因法的长处在于直接性。一般而言，候选基因的提出，意味着已有一套基本完整的关于该基因和具体疾病发病机制的理论假说。因此如果能证明某种疾病确实与某个基因突变有关，就能阐明这种疾病的生物学机制。定位克隆法主要用于发现和疾病发生有关的基因，在已知疾病遗传方式时最为有效。而AIS并不符合这一前提，一方面AIS的具体遗传方式尚有争议；另一方面，AIS发病可能涉及许多基因，其中一些可能只对疾病的发生起微效作用。1.2 研究方法多基因疾病分子遗传学研究方法有连锁分析（Linkage analysis）和关联研究（Association study）17。1.2.1 连锁分析连锁分析根据基因的重组率(θ)计算两基因位点之间的遗传图距，是基因组扫描最常用的研究方法。其原理是：如果致病或导致性状的易感主基因存在，即使该基因的功能未知，也可以通过染色体上已知位点基因（标记基因）和该易感主基因的连锁分析对其定位。生殖细胞在减数分裂过程中，两条同源染色体彼此分开，分别进入两个不同的子代细胞。如果两个位点（致病基因和标记位点）在同一染色体的位置上相互接近，就很容易同时遗传给下一代，形成连锁关系；如果相距较远，在减数分裂时则可能发生交换。计算样本中两个位点再次组合到一起的比率并与预期自由组合几率相比，即可推测两个位点之间是否存在连锁关系。1.2.2 关联研究关联研究是在可能的候选致病基因附近选择多态性遗传标记，在患者和正常人群之间进行比较，得到某一遗传标记和疾病基因关联的相对危险度，又称为基于人群的关联研究。遗传标记与疾病相关联的本质是所检测的遗传标记位点和疾病基因位点之间的连锁不平衡。连锁不平衡的生物学原理基于两个位点之间的紧密连锁，由于两个位点相距很近，生殖细胞减数分裂时，两条同源染色体之间很难发生交换，故往往出现在同一个单倍体细胞中。两个位点，如果一个是疾病易感基因，另一个是DNA标记，那么患病个体总是携带DNA标记位点上的某一个等位基因。1.2.3 两种方法比较连锁分析以家系或患病同胞对为研究对象，分析致病基因与某种遗传标记是否在同一条染色体上连锁；关联研究是在无血缘关系的群体水平上研究某种疾病与某种遗传标记（代表候选基因）的关系。前者侧重基因的遗传特性，后者侧重群体的基因频率。欲验证某个候选基因的致病假设可以采用在一个或多个家系中进行连锁分析的方法，但连锁分析所做出的定位往往在相当大的区域内（可能包含数百个基因）。因此关联研究较连锁分析更为直接。通过关联研究，如果某种等位基因本身或其附近位点与疾病易感性有关，那么在病人组中，该等位基因频率分布会明显区别于对照组，如果与疾病抵抗性或保护性有关，那么在病人组中，该等位基因频率分布会明显低于对照组。2. AIS可疑相关基因研究现状2.1 连锁分析法近年来, 随着人类基因组遗传图谱的完善及基因技术的发展, 越来越多的文献报道采用连锁定位克隆策略寻找AIS相关基因。Wise等8对一个大家族（7例患者）进行全基因组扫描，报道AIS可能和染色体6p、10q和18q连锁，在第二个家系中同样发现了染色体10q的连锁，而另一个家系扫描显示可能和2号染色体连锁。Salhei等9对一个意大利三代家系进行研究，认为AIS可能和染色体17p11.2连锁。Chan等10对同一地区七个中国家族进行研究认为可能的遗传影响区位于染色体19p13.3的一段5.2厘摩的区域内。Alden等18对一组202个家系（1198例）的大样本进行全基因组扫描，结果发现可能的候选区位于染色体19p13，进一步肯定了Chan等人的报道。Justice等19对一组大样本进行全基因组扫描，发现可能的连锁位点为Xq21，进一步验证了较早期的一些关于特发性脊柱侧凸候选区为Xq23-26染色体的报道。错综复杂的报道一方面提示了可能的AIS候选基因区，另一方面显示了遗传异质性对不同患者的影响。遗传异质性指两个或多个基因独立起作用，在不同的家系中导致相同的疾病。因此，临床表现相同的疾病可能有完全不同的遗传基础。为了解释可能的遗传异质性，Miller等20对202个AIS家系（每个家系至少2名患者，共1198例）进行全基因组扫描，全部202个家系按照X染色体连锁遗传（XLD）和常染色体显性遗传（AD）的相对比率L进一步分组，分别以Cobb角≥10°、20°、30°、40°作为分层标准进行分析，采用391个STR作为遗传标记，共筛选出11条染色体上的16个可疑基因片段。连锁定位克隆的第二步是在连锁区域, 筛选候选基因并测序以发现可能存在的突变。如果发现一个基因的突变, 则很可能就是发病原因,若在另外一个无血缘关系的患者中被证实, 将增加其作为致病基因的可信度。Salehi等9选择位于染色体17p11的和韧带形成有关的乙酰肝素硫酸转移酶基因进行测序分析, 未发现可疑突变。Chan等10认为位于染色体19p13.3在软骨细胞及破骨细胞中表达的两个候选基因leucinericha-2-glycoprotein 基因和SH3-domain GRB2-like1基因可能和AIS的发生有一定关联，但没有进行测序。因此，连锁分析得出的可疑位点目前并没有分离出有意义的基因。2.2 关联研究法目前关于应用关联研究法对青少年特发性脊柱侧凸遗传病因学的研究以对雌激素1受体基因多态性的系列报道较为典型。雌激素属类固醇激素，通过与细胞内受体结合发挥基因转录的作用。Inoue等21分析304例AIS女孩雌激素受体1基因PvuⅡ、XbaⅠ位点基因型，发现XbaⅠ位点基因型XX、Xx的患者Cobb角平均最大值明显高于xx者；基因型Xx者侧凸进展的危险性明显高于xx者；基因型XX和Xx的病人与xx型患者相比有需要手术治疗几率明显增高（分别为21.4％、24.7％、7.6％）。他们认为雌激素受体1基因XbaⅠ位点基因型多态性与AIS严重程度有关。Wu等22对202例AIS患者进行病例－对照研究，认为XbaI位点基因型多态性可能是AIS的危险因素，进一步验证了Inoue等的报道。相反，Tang等23对540例中国女性AIS患者进行病例－对照研究，未发现雌激素受体1基因XbaI位点基因型多态性和特发性脊柱侧凸及其严重程度有任何关联意义。3.存在的问题－特发性脊柱侧凸临床表型和遗传病因学研究影响AIS自然病程的因素很多，对于骨骼尚未发育成熟的青少年患者，主要有两方面的因素：脊柱的生长潜能和侧凸本身的相关因素24。侧凸本身的因素有侧凸类型和侧凸大小两方面：双弯比单弯更容易加重，侧凸度数越大越容易发展。生长潜能方面的因素包括患者年龄、女孩的初潮年龄、Risser征和性别。研究一种疾病发生机制的最终目的为有效预防其发生和防止疾病加重。作为侧凸加重危险因素之一的侧凸度数，在既往的研究报道中通常作为筛选研究对象的纳入或分层标准（Cobb角≥20°、30°、40°）。而影响脊柱侧凸加重的另一侧凸本身因素“双弯比单弯更容易加重”，却一直未受到应有的关注。作为一种多因素影响复杂疾病，患者生长潜能往往对侧凸的最终严重程度起一定作用。因此，前人错综复杂甚至相互矛盾的研究结果，很可能源于单纯按照侧凸严重程度分组、忽略掉生长潜能等因素对侧凸最终严重程度的影响。另外，AIS作为一种临床表型复杂多变的疾病，通俗形象的描述有按照Cobb角大小划分的重度侧凸、轻度侧凸，根据侧凸顶点位置划分的胸弯、胸腰弯和腰弯，以及根据侧凸顶点数量描述的单弯、双弯和三弯。人们在研究中发现,随着侧弯类型的不同,侧弯进展的几率也不同。以常见侧弯类型为例:双弯的进展几率位居首位(21% )；其次是胸弯( 16.9% )、腰弯( 14.3% )；最后为胸腰弯(10.1% )25。众所周知，遗传病应学的研究，应该尽可能排除外界、后天因素的干扰。因此，既然影响侧凸最终严重程度的因素如此之多，单纯按照侧凸严重程度作为分层标准，不足之处明显易见。而侧凸数量、侧凸顶点位置一方面和侧凸进展可能性紧密关联；另一方面，尽管严重程度不同，为什么同一种疾病有单弯、双弯或三弯或胸弯、胸腰弯以及腰弯等不同表现形式。作为一种多基因影响复杂遗传疾病，无论是主效基因假说还是多基因遗传，有没有可能不同SNPs位点或其联合作用决定AIS单弯、双弯、三弯或胸弯、胸腰弯、腰弯的发生，而脊柱生长潜能等多种因素影响或决定其最终表型？4. 展望过去的一个世纪，人类对特发性脊柱侧凸的病因学、诊断以及防治投入了大量的人力、物力。随着时代的推移和科技的发展，越来越多的证据支持AIS可能是多基因疾病。分子遗传学水平的发展，将疾病相关基因局缩小至有限的几个染色体位点,但错综复杂甚至彼此否定的结果，再次提示了多基因疾病的复杂一面。总结前人经验教训，发现问题所在，成为当务之急。随着对多基因疾病流行病学资料和遗传病因学的结合考虑，我们希望在不久的将来可以揭开AIS的不同临床表型的根本原因所在，以更好的为人类服务。